Jelentkezési lap

Csatlakozzon Ön is hozzánk!

Az Ön e-mail címe:*
Az Ön családneve:*
Az Ön keresztneve:*
Születési hely:*
Születési idő:*
Az Ön címe:*
Telefonszám:*
Facebook-profil:
Jelenlegi munkahely és munkakör:*
Miért szeretne csatlakozni a Polgári Válaszhoz?
Melyik településen tudna segíteni?*
Miben tudna segíteni?*
Volt-e más párt, egyesület, vagy mozgalom tagja?*
Folyt-e Ön ellen, vagy folyik-e jelenleg büntetőeljárás? Ha igen, mikor és milyen ügyben?*
Mennyi 12 és még öt?*
Sikeres elküldés esetén megerősítő elektronikus levelet küldünk.